1、為什么領(lǐng)取失業(yè)金期滿失業(yè)人員繳納職工醫(yī)療保險不建立個人賬戶？
按照國家職工醫(yī)保政策規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，通過建立個人帳戶，使職工在年輕、健康時為年老、多病時積累醫(yī)療保險基金，達(dá)到職工個人在醫(yī)療消費中自我約束、自我控制的目的。目前，我市職工醫(yī)療保險個人賬戶的劃入額占總籌資額的三分之一左右。對于失業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險，我市在政策上給予傾斜，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，醫(yī)保繳費按照單位職工規(guī)定，從預(yù)留的失業(yè)金中按照上年度全省在職職工社平工資60%的9%直接劃撥，個人不繳費，并建立個人賬戶。領(lǐng)取失業(yè)金期滿，失業(yè)人員可自愿選擇職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。選擇職工醫(yī)保的，按照個體靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險政策，以上年度全省在職職工社平工資的5%繳納，比單位職工9%的比例降低4個百分點繳費，按照權(quán)力義務(wù)對等原則，不給個人建立個人賬戶，只享受住院統(tǒng)籌待遇，但可以享受門診統(tǒng)籌待遇；退休后享受與單位退休人員享受同等待遇，建立個人賬戶，個人賬戶內(nèi)按照4.1％的比例劃入資金。
2、為什么在不同的醫(yī)院設(shè)置不同的報銷比例？
在不同級別的醫(yī)院設(shè)置不同的報銷比例，實行差別費率支付辦法，可引導(dǎo)參保人就近就醫(yī)，減少大型醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”現(xiàn)象。同時由于大型醫(yī)院收費高，在基層就醫(yī)可進(jìn)一步降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕參保人自負(fù)負(fù)擔(dān)。也有利于完善醫(yī)療服務(wù)體系，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”就醫(yī)格局形成。
3、為什么醫(yī)療費用報銷時，實際報銷比例低于規(guī)定的報銷比例？
國家、省制定基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)（即三個目錄：藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施項目范圍），規(guī)定醫(yī)療保險基金支付范圍為三個目錄，目的是為了保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，有利于合理控制醫(yī)療費用的支出，有效保障大多數(shù)參保人的醫(yī)療需求。
我市醫(yī)療保險報銷范圍嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的三個目錄，目錄外的治療和用藥不納入醫(yī)療保險支付范圍?！叭齻€目錄”范圍在市人社局網(wǎng)站可以查詢，同時，要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格使用“三個目錄”內(nèi)的藥品和項目，如特殊原因需要使用“三個目錄”外的項目，應(yīng)事先告知參保人，由參保人簽字同意，否則，相關(guān)的醫(yī)療費用由參保人就醫(yī)的醫(yī)院承擔(dān)。參保人使用目錄外的項目簽字時，一定要慎重，這些屬于自費項目。如自費項目增多，報銷比例將低于醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例。
4、為什么城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險繳費要分檔設(shè)置？
2014年我市在全省率先完成城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，在進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度設(shè)計時，考慮到城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民收入水平、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合籌資水平和籌資政策的差異，并結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，建立繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平掛鉤辦法。2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費分為三個檔次。2015年根據(jù)國家醫(yī)療政策規(guī)定，適當(dāng)提高個人籌資水平，學(xué)生兒童檔籌資提高到每人每年100元，成年城鄉(xiāng)居民分為兩檔，分別為150元、220元。下一步，將采取措施，逐步縮小繳費檔次差距，最終過渡到按照一個檔次繳費。對于低保、五保等特殊人群，個人不繳費，由政府通過醫(yī)療救助的方式給予代繳，新生兒出生當(dāng)年不繳費，隨父母參保，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，以進(jìn)一步解決困難群體個人負(fù)擔(dān)。
5、為什么城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷要設(shè)置起付線？
醫(yī)療保險待遇實行起付線是我國醫(yī)療保險管理的政策框架要求，主要為了防止“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”，造成醫(yī)療資源浪費的問題。我市職工醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是按照2001年醫(yī)療保險政策規(guī)定，以上年度職工年平均工資的10%左右為確定的，并按照醫(yī)院等級分別設(shè)置，三級、二級、一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、500元、300元；慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合時，為做好與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接，并考慮到城鄉(xiāng)居民收入水平和經(jīng)濟(jì)承受能力，住院和慢性病起步標(biāo)準(zhǔn)較職工醫(yī)療保險有所降低。成年居民一類標(biāo)準(zhǔn)繳費的，三級、二級、一級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、300元、100元；成年居民二類標(biāo)準(zhǔn)繳費的，三級、二級、一級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、500元、200元；學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；所有居民慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，原新農(nóng)合慢性病病種和醫(yī)療保險藥品種類大幅度擴(kuò)大，其中僅藥品種類由1100種擴(kuò)大到2300種。
6、為什么城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重點保住院？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度保障范圍為非從業(yè)人員，國家出臺政策時充分考慮到這些人群家庭、財政的負(fù)擔(dān)能力以及醫(yī)療保障需求，按照”低水平、保基本、廣覆蓋”的原則確定城鄉(xiāng)居民籌資水平，重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。我市根據(jù)國家居民參加醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，確定淄博市2015年城鄉(xiāng)居民繳費期內(nèi)個人籌資標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生兒童為每人每年100元；成年居民一類標(biāo)準(zhǔn)、二類標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、150元。近些年來，國家加大了對居民醫(yī)療保險投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度設(shè)計雖無個人賬戶，但隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金規(guī)模的擴(kuò)大，將保障范圍逐步向門診延伸。據(jù)此，我市2012年起，我市建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用給予適當(dāng)補助，2014年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，此項制度適用于所有參保居民。但鑒于籌資水平和醫(yī)療保險基金承受能力，門診保障程度還比較低，醫(yī)療報銷范圍僅限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他門診統(tǒng)籌規(guī)定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
7、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有什么待遇？
國家、省醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策要求要立足基本保障，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從低水平起步，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力的提高，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策設(shè)計根據(jù)上級要求，并綜合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的相關(guān)政策，待遇水平較原新農(nóng)合穩(wěn)步提高。一個自然年度內(nèi)，按照一類繳費居民、學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，初次報銷比例為30％；按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費的，門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元，符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，初次報銷比例為25％。門診統(tǒng)籌實行二次補償，下年對符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷給予二次報銷，報銷比例一般不低于20%。
8、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌如何報銷？
我市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實行基層首診和簽約服務(wù)。按照一類繳費的居民和學(xué)生兒童人攜帶本人身份證在醫(yī)療保險部門公布的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并辦理相關(guān)簽約手續(xù)。按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費的城鄉(xiāng)居民，選擇戶籍所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一家村衛(wèi)生室為其門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，次年再由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次結(jié)算，需要轉(zhuǎn)診的，持發(fā)票等有關(guān)資料回簽約單位報銷。
9、門診慢性病種類城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為何比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險少？
由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)低于職工醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費相掛鉤原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇要低于職工醫(yī)保待遇，體現(xiàn)在門診、住院、外轉(zhuǎn)診、慢性病種、就醫(yī)服務(wù)等諸多方面的待遇上。目前，我市門診慢性病補助按照病種進(jìn)行醫(yī)保支付，職工醫(yī)保門診慢性病種為35種，城鄉(xiāng)居民門診慢性病種由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合前的9種擴(kuò)大整合后的14種。下一步我局將積極探索門診慢性病病種準(zhǔn)入辦法，根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況，進(jìn)一步完善門診慢性病政策，適時擴(kuò)大門診慢性病病種范圍。
10、城鄉(xiāng)居民慢性病費用如何報銷？
按照我市城鄉(xiāng)居民政策規(guī)定，我市慢性病實行簽約服務(wù)制和限額報銷制。按照一類繳費居民、學(xué)生兒童自由選擇一家慢性病定點醫(yī)院、定點門診和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為本人的慢性病就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費的居民，選擇戶籍所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院為本人的慢性病就醫(yī)購藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需轉(zhuǎn)外治療，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院開具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用納入慢性病補助范圍。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點門診慢性病就醫(yī)實行限額報銷，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用超過限額以上的，原則上要求到定點醫(yī)院就醫(yī)購藥。
11、參保人員住院需要辦理哪些手續(xù)？
根據(jù)我市醫(yī)療保險政策規(guī)定，參保人市內(nèi)醫(yī)院辦理入院手續(xù)時，需要3日內(nèi)提供社保卡、身份證及相關(guān)材料到醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。參保人未按照相關(guān)規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負(fù)10％后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報銷。
12、參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療待遇有什么變化？
按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)要執(zhí)行轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的15％；到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的30％，個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的40％，個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。
13、參保人在外地醫(yī)院就醫(yī)需要辦理什么手續(xù)？
我市參保人在外地就醫(yī)目前主要分為三種情況：異地定居住院、轉(zhuǎn)外治療住院、急診住院。按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定，參保人外地住院需辦理以下手續(xù)：
對于異地定居的，需事先向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級、二級、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。對于市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，需到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，并提供本市轉(zhuǎn)診指定定點醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明。對于市外急診住院的，住院3日內(nèi)通知所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案。
按照一類標(biāo)準(zhǔn)繳費的居民和學(xué)生兒童，在省就醫(yī)結(jié)算平臺就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在非省就醫(yī)結(jié)算平臺就醫(yī)的和按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費的居民，出院后，憑住院病歷有效復(fù)印件、住院費用發(fā)票、費用明細(xì)清單、社會保障卡（身份證）復(fù)印件和相關(guān)備案手續(xù)，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工結(jié)算。
14、城鄉(xiāng)居民如何參加醫(yī)療保險？
城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險費，應(yīng)在當(dāng)年度繳費期內(nèi)繳納，2015年度的繳費期為2014年度的10月1日至12月31日。在繳費期內(nèi)，按照以下方式征繳：
（1）在校（園）學(xué)生和兒童以學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由所屬學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。其中，已在家庭參保繳費的，由街道（鎮(zhèn)）人力資源社會保障機(jī)構(gòu)提供參保證明，學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）可不予代收代繳。
（2）其他城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）人力資源社會保障機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費手續(xù)。農(nóng)村居民由所屬村委會負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。同一家庭中符合參保條件的成員（不含學(xué)生及兒童），應(yīng)選擇同一類別的繳費標(biāo)準(zhǔn)。
（3）享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、撫恤定補優(yōu)撫對象、重度殘疾者及區(qū)縣政府規(guī)定的其他人員，辦理參保手續(xù)時，由街道（鎮(zhèn)）、村（居）委會分別填寫代繳人員名冊，經(jīng)相關(guān)部門審核蓋章確認(rèn)后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報同級財政部門，財政部門核定后撥付至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（4）新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生在公安部門落戶后，到戶籍所在的區(qū)縣辦理參保手續(xù)，當(dāng)年不繳費。當(dāng)年繳費期前出生的新生兒，次年醫(yī)療保險費應(yīng)于當(dāng)年繳費期繳納；當(dāng)年繳費期內(nèi)出生的新生兒，次年醫(yī)療保險費可延長至次年3月底前補繳，只補繳個人繳費部分。
15、城鄉(xiāng)居民逾期未繳或中斷繳費的如何處理？
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時，應(yīng)當(dāng)從2007年10月1日或符合參保條件時開始補足應(yīng)繳未繳基本醫(yī)療保險費，并以參保時的繳費標(biāo)準(zhǔn)（含財政補助部分）補繳基本醫(yī)療保險費；中斷繳費的，應(yīng)當(dāng)以補繳時的標(biāo)準(zhǔn)（含財政補助部分）繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇自補繳年度開始享受。
16、2015年城鄉(xiāng)居民享受什么樣的大病保險待遇？
城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予60%的補償；20萬元（含20萬元）以上部分給予65%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。
